1 января 2022 года в силу вступит новый порядок оказания онкологической помощи взрослым пациентам. Документ, разработанный Минздравом, в значительной степени меняет условия работы для медиков и правила лечения для больных. Порядок вызывал большие споры еще на стадии подготовки и несколько раз возвращался на доработку. Однако и после принятия документа профессиональное сообщество и пациенты остались недовольны. Эксперты фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» и компания «Факультет медицинского права» провели юридический анализ новых требований к организации и оказанию онкологической помощи. “Ъ” познакомился с разбором и поговорил с авторами нового порядка.
Как маршрут ляжет
Больше всего опасений в новом порядке у экспертов и пациентов вызывает положение о маршрутизации. Сейчас 323-й федеральный закон «Об охране здоровья граждан» закрепляет за пациентами право выбирать, в какой медицинской организации лечиться. Предполагается, что с 2022 года определять, куда следует отправить пациента на лечение, будет специальная комиссия — кто в нее войдет и по какому принципу, пока непонятно. Выбирать комиссия будет из медицинских организаций, «оказывающих онкологическую помощь и осуществляющих диспансерное наблюдение», но не всех, а только тех, которые вошли в перечень маршрутизации. В фонде «Вместе против рака» отмечают, что конкретных критериев включения либо невключения медицинских организаций в перечень маршрутизации нет. «Более того, региональными документами будет определено право медицинской организации оказывать те или иные виды медицинской помощи,— уточняет адвокат, учредитель "Факультета медицинского права", вице-президент фонда "Вместе против рака" Полина Габай.— Что кладется в основу данных схем, непонятно. Фактически это один из инструментов для распределения объемов медицинской помощи.
Можем предположить, что схемы маршрутизации будут утверждаться по принципу "этому дала, этому дала, а этому не дала"».
По мнению президента фонда «Вместе против рака», онкоуролога Баходура Камолова, смысл изменений в том, чтобы «отучить пациентов массово обращаться в федеральные центры и вынудить их лечиться по месту жительства» — и таким методом добиться развития онкопомощи на местах. «Лет 15 назад, когда была первая волна оснащения онкологических клиник, вложили огромное количество денег. А люди все равно в большом количестве уезжали и уезжают лечиться в центр. Предполагаю, что в регионах есть проблема профессиональной квалификации врачей-онкологов»,— говорит господин Камолов. По его мнению, решение «привязать» онкобольных к своим регионам в целом правильное: «Нельзя всех лечить в институте Блохина или центре Герцена, однако это не должно отменять прав пациента на выбор клиники, притом не только де-юре, но и де-факто». Врач отмечает, что есть редко встречающиеся заболевания (например, рак яичка, опухоль из невыявленного первичного очага), которые возможно вылечить в нескольких специализированных клиниках. «Я бы выделил определенные формы и локализации опухолей, при которых регионы будут обязаны отдавать пациентов в специализированные центры»,— добавляет Баходур Камолов.
Заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А. Ф. Цыба Минздрава РФ Жанна Хайлова (она участвовала в разработке порядка) отмечает, что для «маршрутизации пациентов в федеральные центры» в конце декабря 2020 года Минздрав издал отдельный приказ (№1363н). Там, по словам доктора Хайловой, прописано, что пациент вне зависимости от того, есть у него направление или нет, может обратиться в медицинскую организацию для получения помощи. При этом она подчеркивает, что лечение в федеральных клиниках необходимо только в сложных случаях, например, когда нужна высокотехнологичная хирургия: «Сегодня в субъектах могут оказываться практически все виды медицинской помощи. Мы уже три года активно работаем с региональными коллегами и обучаем их в рамках мастер-классов». Жанна Хайлова поясняет, что новый порядок не предусматривает «глобальных» изменений, а лишь приводит онкологическую помощь в России «в соответствие с требованиями времени».
Онколог Михаил Ласков, главный врач «Клиники доктора Ласкова», тем не менее называет утвержденные Минздравом правила «худшим, что произошло в онкологии за многие-многие годы».
По его мнению, изменения нужны для того, чтобы региональным госорганам в области здравоохранения было проще контролировать потоки пациентов, за которыми, подчеркивает эксперт, следуют и деньги. «Если раньше приказы о маршрутизации были как некая локальная история, то сейчас маршрутизация введена в новый порядок, и это прецедент. У нас есть несколько законов, которые регулируют медицину, в том числе закон об ОМС. В нем написано, что медицинская организация, которая работает в системе ОМС, обязана соблюдать стандарты и порядки. Если она их не соблюдает, то на абсолютно легальных основаниях может быть исключена из системы оказания помощи по ОМС»,— говорит господин Ласков.
«Новые нормы в общем и в целом сводятся к жесткой приписке пациента не только к конкретному региону, но даже к конкретной медицинской организации»,— заключает Полина Габай.
Пациентов вызовут на консилиумы
Согласно новому порядку, тактику лечения теперь будет определять консилиум медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии. «Проведя анализ заключений небольших медицинских учреждений, мы нашли огромное количество ошибок, которые касаются, в частности, компетенций специалистов. Поэтому право выбора лечения должно быть дано врачам, которые наиболее квалифицированы. На сегодняшний день, как мы выяснили, такие специалисты работают в клиниках, где есть полноценные вышеперечисленные подразделения»,— объясняет заместитель директора по реализации федеральных проектов НМИЦ онкологии имени Блохина Тигран Геворкян, учувствовавший в разработке нового порядка. Зачастую, по его словам, в небольших учреждениях врач-радиотерапевт оформляется на четверть ставки и приходит на работу «через день», а лечение назначается с помощью «неэффективного механизма».
Эксперты фонда «Вместе против рака» обеспокоены, что теперь небольшие, в том числе частные клиники, не имеющие указанных специализированных отделений, будут исключены из цикла лечения — им придется направлять своих пациентов в условный городской онкоконсилиум или обращаться за помощью к технически более оснащенным коллегам. Кроме того, подчеркивают они, проведение консилиума станет обязательным и при изменении метода лечения.
По словам Михаила Ласкова, клиник, где есть онкологи, «гораздо больше», чем клиник, где есть онкологи и отделения хирургии и радиотерапии.
То есть я как частный онколог больше не могу объяснять пациенту, как ему лечиться, принять решение и записать его. Это входит в жесточайшее противоречие с 323-м законом»,— продолжает господин Ласков.
Баходур Камолов утверждает, что в ситуациях «по-настоящему сложных и пограничных» лечащий врач сам попросит созвать консилиум, а принуждение делать это может превратить консилиумы в формальность. Большой вопрос у него вызывает необходимость созывать консилиумы также в том случае, если у пациента подозрение на доброкачественное новообразование.
Отметим, порядок конкретизирует заболевания, при которых будет оказываться онкологическая медицинская помощь. Теперь это не только злокачественные опухоли, но и некоторые доброкачественные (соединительной и других мягких тканей, глаза и его придаточного аппарата, мозговых оболочек, эндокринных желез, а также неопределенного или неизвестного характера).
Эксперты фонда «Вместе против рака» уточняют, что диагноз доброкачественного новообразования будет устанавливать врач-онколог, а тактику лечения определять консилиум врачей. Подобные изменения, предупреждают эксперты, приведут к тому, что многие узкие специалисты не смогут полноценно оказывать медицинскую помощь в рамках своей же специальности. В частности, это коснется врачей-эндокринологов, дерматовенерологов и офтальмологов, занимающихся доброкачественными новообразованиями эндокринных желез, мягких тканей и глаз соответственно. Теперь этих пациентов будут вести врачи-онкологи. Изменения ждут и врачей-гематологов, которые занимаются лечением полицитемии, миелодиспластического синдрома и других новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных тканей. К чему сведется работа обозначенных узких специалистов, пока что неизвестно, отмечается в разборе порядка.
По мнению заведующего отделением опухолей головы и шеи в КГ «Лапино» Али Мудунова, такое решение приняли, чтобы снизить количество ошибок при диагностике злокачественных образований на уровне первичного звена и увеличить скрининг ранних форм рака. «Но на самом деле это не улучшит ситуацию с запущенностью онкологических заболеваний. Потому что это проблема комплексная. Расширение компетенций врачей-онкологов за счет передачи им ряда доброкачественных новообразований приведет к избыточной нагрузке на онкологическую сеть, которая и без того работает на пределе возможностей. Соответственно, автоматически увеличатся сроки постановки диагнозов, система станет еще более забюрократизированной»,— предупреждает господин Мудунов.
Фактически они из онкологов делают врачей первичного звена,— добавляет Баходур Камолов.
— То есть онколог должен доказать, что это доброкачественное заболевание и его не нужно лечить, только наблюдать. Это огромная нагрузка».
«Чтобы выполнить порядок, всем придется перестать работать»
Новый порядок вводит еще несколько важных изменений, на которые обращают внимание эксперты фонда «Вместе против рака» и «Факультета медицинского права».
Так, меняются сроки оказания онкологической помощи:
- срок проведения консультаций врача-онколога в случае подозрения на онкозаболевание — три рабочих дня;
- срок проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкозаболевание — 7 рабочих дней;
- срок ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи — 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания.
Кроме того, из порядка исключены нормы о скорой медицинской помощи, а именно ликвидирован пункт об обязанности скорой помощи направлять или переводить пациента с подозрением или выявленным онкологическим заболеванием в профильную организацию. «Некоторые опасаются, что теперь скорая будет доставлять пациента в любую непрофильную медицинскую организацию, что может сказаться как на своевременности, так и на качестве оказания онкологической помощи»,— указывают эксперты.
Также более значительной становится роль центров амбулаторной онкологической помощи (ЦОАП). Ранее заместитель директора по реализации федеральных проектов НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Тигран Геворкян заявил, что ЦОАПы не обеспечивают полную ассортиментную доступность препаратов, предусмотренных базовой программой ОМС. По данным мониторинга реализации профильного федерального проекта, в 2020 году пациентам таких центров были доступны только пять-шесть наименований лекарств.
В приказе усиливаются требования к стандартам оснащения онкологического диспансера и «структурных единиц медицинских организаций, участвующих в оказании онкологической помощи». Так, отделение противоопухолевой терапии должно иметь от 20 до 50 коек. В отделении радиотерапии полагается не менее 5 коек на одну установку, при этом оно может быть организовано только в больнице с минимум 50 койками онкологического профиля. В хирургическом отделении должно быть от 25 до 50 коек, оно может быть организовано в медорганизации, где имеется не менее 70 коек онкологического профиля. Член правления фонда AdVita (помогает людям с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями) Елена Грачева в беседе с “Ъ” предположила, что вследствие этого в больницах маленьких городов или в небольших частных клиниках лечиться будет запрещено: «Никто не посчитал, сколько организаций таким критериям не соответствует».
Жанна Хайлова отмечает, что по поводу порядка «идет много дискуссий» как на региональном, так и на федеральном уровне. «Но мы понимаем, что все-таки четкая позиция была сформулирована как со стороны Минздрава России, так и со стороны профессионального сообщества онкологов и Ассоциации онкологов России, куда входят главные внештатные специалисты-онкологи субъектов РФ. Ведь мы поэтапно выстраивали механизм трехуровневой системы помощи, который покрывал бы всю страну и, самое главное, приближал бы помощь пациентов вне зависимости от места их проживания»,— говорит доктор Хайлова. По ее словам, самое активное участие в разработке порядка принимали организаторы здравоохранения, представители Росздравнадзора и федеральный фонд ОМС, а также профессиональное и пациентское сообщество.
Исполнительный директор Российского общества онкоурологов Баходур Камолов и президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи Али Мудунов сообщили “Ъ”, что их профессиональные объединения не привлекали к обсуждению нового порядка. Он предполагает, что, когда порядок заработает, «будет неразбериха», а «виноватыми» останутся врачи. Али Мудунов полагает, что новый порядок чрезвычайно забюрократизирует систему. Михаил Ласков и вовсе называет его «невыполнимым»: «Чтобы его исполнить, надо всем перестать работать».
Наталья Костарнова https://www.kommersant.ru/doc/4836089?from=main_8
В результате Верховный суд Испании приговорил женщину к шести месяцам тюремного заключения. Кроме того, ей придется заплатить штраф в размере 3600 евро. Вдобавок к этой сумме она должна будет заплатить Microsoft за лицензионные копии Windows и Office.
Тоннели расположены на глубине около 10 метров. Для тестов использовались несколько десятков автомобилей Tesla, в том числе Model 3, а также Model Y и Model X. The Boring Company заявила, что эти тоннели превращают 45-минутную прогулку в двухминутную поездку.
