05 апреля 00:15
Система медико-социальной экспертизы в России вызвала шквал критики в прошлом году. Минтруд признал недостатки в работе комиссий и пообещал их исправить. Главный специалист Петербурга по МСЭ Александр Абросимов рассказал «Доктору Питеру», почему критика в адрес бюро не вполне оправдана, а новый приказ Минтруда об установлении инвалидности не решит всех проблем пациентов.
В конце 2014 года Минтруд утвердил приказ № 664н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении МСЭ». Документ был принципиально новым — в нем были перечислены конкретные измерительные методы, с помощью которых эксперты могли принимать решение об установлении инвалидности. Однако приказ просуществовал лишь год — пациенты, общественные организации и даже чиновники стали жаловаться на то, что он недоработан, а указанные в приказе критерии приводят к неоправданному снятию инвалидности у пациентов, главным образом, у детей. Министерство труда пообещало разработать новый документ - провести своеобразную работу над ошибками. Обещание выполнили — вступил в силу приказ № 1024н от 17 декабря 2015 года, который должен разрешить все возникшие разногласия между пациентами и бюро медико-социальной экспертизы.
- Александр Владимирович, приказ Минтруда от 2014 года вызвал у всех множество вопросов и в итоге просуществовал недолго. Как вы оцениваете новый документ?
- В новом приказе № 1024н мы получили ответы на вопросы, которые направляли в Федеральное бюро МСЭ из-за недопонимания приказа от 2014 года. Но скажу сразу, что от предыдущего документа новый приказ отличается не кардинально — подход к определению инвалидности остался тем же. Да, приказ стал более детализированным, многие критерии оценки инвалидности четко описали и расширили. Я думаю, наша работа станет прозрачнее, понятнее и объективнее. При этом я не исключаю, что через год выйдет новый приказ Минтруда — с какими-нибудь дополнениями и изменениями. И, с моей личной точки зрения, это хорошо - законодательство должно развиваться, а не стоять на месте. В конечном счете изменения направлены на улучшение ситуации, повышение прозрачности процедуры, а не наоборот.
- Пациенты жаловались, что приказ от 2014 года ухудшил систему медико-социальной экспертизы, в том числе привел к повальному снятию инвалидности.
- Мы и до этого приказа сталкивались с недовольством пациентов из-за снижения или снятия групп инвалидности. Резонанс же в 2015 году был по одной причине — вместо в какой-то степени субъективной эмпирической оценки врачей-экспертов появилась количественная оценка нарушений функций организма в процентах. Этот приказ, как и прошлый, позволяет нам на приеме сказать - вот ваши результаты обследования, вот критерии установления инвалидности, вот ваша группа инвалидности, чтобы у пациента не возникало никаких вопросов. Что в этом плохого? Но парадокс в том, что вроде бы прозрачная система вызвала у людей непонимание. Завтра, может быть, все к этой системе уже привыкнут.
- Как в Петербурге за год изменилось число инвалидов? Даже Минтруд заявил о том, что их стало меньше.
По данным комитета по социальной политике, в 2014 году в Петербурге было 686 тысяч инвалидов, в 2015 году — 668 тысяч инвалидов. То есть за год в Петербурге их число уменьшилось на 18 тысяч человек. При этом по сравнению с 2014 годом количество обращений в учреждения медико-социальной экспертизы для первичного освидетельствования и переосвидетельствования уменьшилось на 8 тысяч. При первичном освидетельствовании в 2015 году мы не признали инвалидами 13,7% обратившихся взрослых (3431 человек) и 21% детей (466 человек). В 2014 году цифры были примерно такими же — 13,2% взрослых и 19% детей.
- В правительстве отмечали, что в новой редакции изменен подход к оценке инсулинзависимого сахарного диабета у детей, детской бронхиальной астмы и других заболеваний. В чем эти изменения проявились?
- Самое принципиальное нововведение заключается, на мой взгляд, в подходе к определению инвалидности у детей с сахарным диабетом. В критерии включен важный пункт - «обученность ребенка и его умение не только проводить измерения уровня глюкозы, но и анализировать их, вырабатывать определенную тактику в каждой конкретной ситуации». Эксперты при участии эндокринологов пришли к выводу, что такая обученность у ребенка формируется к 14 годам. Поэтому до 14 лет все дети с инсулинозависимым сахарным диабетом могут считаться инвалидами. Если же ребенок по достижении этого возраста научился жить с заболеванием, то инвалидность будет сниматься. Конечно, если не развились осложнения сахарного диабета.
Вопросы по поводу детского сахарного диабета возникали давно и не только после выхода приказа № 664. Я планирую встретиться с представителями общественных организаций родителей детей с сахарным диабетом и через них донести до пациентов положения нового приказа. Пока нам нужно самим со всем разобраться — документ вступил в силу всего полтора месяца назад.
Статистика:
Категорию «ребенок-инвалид» в 2015 году не смог получить при переосвидетельствовании 651 пациент — то есть каждый десятый (11%), обратившийся в бюро МСЭ и до этого числившийся инвалидом.
Для сравнения: 2014 году инвалидность сняли 407 детям - 6% обратившихся на переосвидетельствование.
В новом приказе в целом конкретизированы критерии установления инвалидности у детей. Отдельным пунктом в документе выделена бронхиальная астма у детей — раньше такого разделения не было.
Описаны и критерии присвоения инвалидности детям с аутизмом. Сам по себе диагноз «аутизм» ни о чем специалистам по медико-социальной экспертизе не говорил. В новом приказе более четко описано, в каком случае ребенок с аутизмом не является инвалидом: например, если, несмотря на неврозоподобные расстройства, заторможенность и пугливость, у него есть речевые навыки или способность к обучению. Но если ребенок не может самостоятельно себя обслуживать, у него не сформирован интеллект, он склонен к аутоагрессии — это уже основание для признания его ребенком-инвалидом.
- Вы не раз говорили о том, что необходимо разделить понятия инвалидности и льготного лекарственного обеспечения. Из-за снятия инвалидности дети лишались права на бесплатное лечение. Эта проблема решена в новом приказе?
- Нет, остается много заболеваний, в отношении которых эта проблема не решена — например, гормональные. В результате дорогостоящего лечения, полученного благодаря льготе по инвалидности, у пациента наступают улучшения, мы приходим к выводу, что утраченные функции организма компенсированы. И принимаем решение, исходя из состояния пациента в данный момент, в том числе, о снижении или снятии группы инвалидности. Но лишившись инвалидности, пациент остается и без лекарственного обеспечения. Получается замкнутый круг — состояние пациента ухудшается, и мы вновь устанавливаем ему инвалидность.
Я настаиваю на том, чтобы к специалистам по медико-социальной экспертизе не было претензий по обеспечению льготными лекарствами. Давайте законодательно решать вопрос — как это было в случае с инсулином. То есть вне зависимости от того, является человек с сахарным диабетом инвалидом или не является, инсулин он получает. Однако сейчас вся ответственность за лекарственное обеспечение по сути переносится на нас — мы заложники ситуации, в которой пациенты лишаются права на лекарства из-за снятия инвалидности. Но мы действуем в соответствии с критериями приказа.
- Почему система медико-социальной экспертизы получает так много критики в свой адрес, особенно за последний год?
- Мне кажется, что комплексные проблемы инвалидов в стране переносятся на нашу службу. Например, человек обращается к нам с жалобой на то, что ему установили только третью группу инвалидности с небольшой пенсией, однако на работу его нигде не берут и прямо заявляют об этом в службе по делам занятости. Это не проблема экспертизы: раз человек пытается найти работу, значит, наше решение было правильным - он отчасти является трудоспособным. Получается, это проблема трудоустройства инвалидов в России. Не подходит средство реабилитации — это опять же вопрос к фонду социального страхования, осуществляющего их закупку.
- Недавно Лига пациентов предложила передать полномочия бюро МСЭ медицинским учреждениям. Как вы оцениваете такое предложение?
- Мне задают этот вопрос на протяжении тридцати лет. В принципе, наша служба, может быть, и не нужна, на Западе без нее обходятся. Расформируют комиссии, распределят специалистов медико-социальной экспертизы по поликлиникам — и как-то работать, наверное, можно. Это будет решительная реформа, а какими окажутся ее последствия, покажет только практика. Главный вопрос - можно ли доверить поликлинике всю эту работу? Я размышляю как врач-организатор - амбулаторное звено это явно еще больше перегрузит: участкового терапевта ждут 40 пациентов, а ему нужно еще и решать вопросы инвалидности. Кроме того, меня смущает, что последнее время в системе здравоохранения нет того комплексного подхода, что был прежде. Ну а говорить об объективности возможных вынесенных решений я не решаюсь. Следует отметить, что кроме решения о группе инвалидности, мы принимаем решения о ее причине, о нуждаемости пациента в тех или иных технических средствах реабилитации, иногда о степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, о причине смерти инвалида, о нуждаемости инвалида в постоянном постороннем уходе. Действующим законодательством на нашу службу возложено достаточно много функций. Сможет ли их всех взять на себя здравоохранение? Не уверен.
- Что, по вашему мнению, нужно изменить в системе?
- С моей точки зрения, система социальной защиты нуждается в определенном концептуальном пересмотре. Необходимо в принципе заново ответить на вопрос: «Кого мы можем называть инвалидом?». Я по-прежнему считаю, что основной смысл пенсии по инвалидности, которая является одним из основных последствий принятого нами решения, — компенсация недополученного заработка, и поэтому понятие инвалидности применимо к тем, кто не может заработать себе на жизнь в трудоспособном возрасте. Вопросы обустройства доступной среды, трудоустройства, снабжения нуждающихся граждан техническими средствами реабилитации, обучения и прочие – во многом могут быть не связанными с инвалидностью.
Кроме того, необходимо разделить понятия — технические средства реабилитации и средства ухода. Например, пациент страдает недержанием мочи: для него памперс - это техническое средство реабилитации, если его использование позволяет выйти из дома и зарабатывать себе на жизнь. Но если это лежачий больной пенсионного возраста, то памперс - это уже не средство реабилитации, а средство ухода, которое облегчает ему жизнь и уход за ним родственникам. Не нужно его гнать к нам для прохождения освидетельствования — пусть лечащий доктор выписывает ему рецепт на получение памперсов, это упростит процедуру получения необходимых средств.
- Недавно Минтруд сообщил, что собирается сделать процедуру освидетельствования удобнее для пациентов. Какие принимаются для этого шаги в Петербурге?
- Сейчас мы собираемся ввести систему, при которой пациенту не нужно будет самостоятельно приносить нам направление на прохождение МСЭ — его просто доставят из поликлиники, а мы уже пригласим человека на прохождение экспертизы. Таким образом, мы избавим человека от лишних поездок в бюро МСЭ. С некоторыми учреждениями такая договоренность уже действует с прошлого года, например, система налажена в филиале бюро № 35 в Кронштадте, которое обслуживает еще Петродворцовый и Курортный район. В 2017 году мы хотим это сделать нормой — сейчас уже подписано соглашение с комитетом по здравоохранению, и мы ожидаем подписания соглашений с администрациями 18 районов Петербурга. Конечно, останутся пациенты из частных клиник и федеральных центров, но для значительной части пациентов мы облегчим экспертизу.
Екатерина Резникова
© Доктор Питер
doctorpiter.ru
http://ria-ami.ru/read/25319
http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/legalcode
